“为什么层层推进法”在企业质量管理中的应用

“为什么层层推进法”是基于“5why分析法”的改进版。

“5why分析法”源于日本丰田公司，在查找问题的根本原因时，有其独特的作用。但其名称存在着一定的误导性，其应用方法随着实践也有可改进之处。

一、“5why分析法”改为“为什么层层推进法”的意义。

丰田公司的“5Why分析法”，虽然也有说明不一定要问5个Why（为什么），但其立意就是查找问题的根本原因必须要问5个为什么。创造“5why分析法”的日本丰田公司前社长大野耐一就明确表示：“我遇到问题至少要问5个为什么”；国内质量界更有一种观点：“大量的实践经验证明，问5次为什么最容易清晰地辨别出根本原因”。大野耐一“至少要问5个为什么”的说法可能是为了引导人们对一个问题“打破砂锅问到底”，而国内一些人“大量的实践经验～”则是有点胡编乱造。其实，有些问题问两三个为什么，就可找到问题的根本原因；而有些问题，问七八个为什么，甚至更多的为什么，才能找到问题的根本原因。因此，“5why分析法”从名称上就无形中束缚了人们思考的空间。

更重要的是，“5why分析法”没有显示5个why之间的因果关系。5个why之间是一个严密的“因果链”，通过不断提问为什么前一个事件会发生？直到回答的原因能够直接采取改进措施为止。因此，前后为什么之间是一种“层层推进”的逻辑关系。

正因如此，把“5why分析法”更名为“为什么层层推进法”，不只是名称的改变，而是更充分、更直观地表述了寻找问题根本原因的方法要点，在企业质量管理中尤为适用。

二、“为什么层层推进法”在企业质量管理中如何发挥作用？

“为什么层层推进法”实际上是一种逆向思维方法，通过一再追问为什么，可以深入系统，从表面现象查找根本原因，一些相关问题也可迎刃而解。

1、一个比较熟悉的经典案例。

（1-为什么）问：为什么机器停了？

答：因为超过了负荷，保险丝断了。

（2-为什么）问：为什么超负荷呢？

答：因为轴承的润滑不够。

（3-为什么）问：为什么润滑不够？

答：因为润滑泵吸不上油来。

（4-为什么）问：为什么吸不上油来？

答：因为油泵轴磨损，松动了。

（5-为什么）问：为什么磨损松动了呢？

答：因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。

这样的“层层推进”式的问“为什么”，不仅找到了问题的真正原因（没有过滤器，使润滑油中混进了铁屑等杂质），也找到了解决方案（在油泵轴上安装过滤器）。

2、再看另一个示例。

由于生产中发现从仓库领取的A材料结块变质，无法使用。

（1-为什么）问：为什么库存的A材料结块变质？

答：A材料受潮所致。

（2-为什么）问：A材料为什么会受潮？

答：A材料一直靠墙码放，下雨天墙面湿气渗透到靠墙的A材料。

（3-为什么）问：A材料为什么靠墙码放？

答：公司《仓储管理制度》上没有规定“墙距”。

这个问题仅问了3个为什么就找到了根本原因（A材料靠墙码放，沒有墙距），解决方案是“在《仓储管理制度》上增加物资码放墙距的规定并实施”。

这件事并未到此为止。我想起这两名仓管员是听过我讲的《仓储管理》课程的，便又产生了疑问。

问：《仓储管理》课程上讲过，在什么情况下物资码放应有墙距，而且也告诉了墙距一般是多少，为什么不执行呢？

仓管员答：我们听完培训后觉得收获很大，而且可以马上用。但我们几次要向部门经理汇报，经理都说这几天太忙。后来，我们两人写了个“参加仓储管理培训体会”，把墙距问题也写进去了。经理大致看了一下，说：“很好，你们一定要注意不能发错货，不能缺少货，仓库面积也要充分利用”，就没有下文了。我们仓管员又不可修改公司的《仓储管理制度》。

问：那为什么没有继续反映呢？

仓管员答：再反映，人家会嫌我们烦。我们也就不说了。

这就给我们提示，信息流中断了。不仅是仓储管理问题，公司的质量管理体系还存在着“评价为获得能力所采取措施的有效性”；“内部沟通”；“改进”，以及如何将员工个人获得的知识转化成“组织的知识”等等问题。所以，“为什么层层推进法”常常可以通过几个“为什么”来评估企业质量管理体系的水平。凡是经常出现信息流中断的情况，其产品满足要求的能力必然下降。

3、在问“为什么”时，如果不偏题，问到“可以直接采取措施的原因”，就不必继续无限问“为什么”，否则易造成责任部门（人）怕承担责任而找不到真因，甚至答出荒谬的结论。

举个例子：

某面料染整公司在B面料定型时，出现“纬斜”，造成大量面料报废。于是用“为什么层层推进法”查找原因。

（1-为什么）问：为什么B面料定型时会出现这么多“纬斜”？

答：因为定型机前的推布车上的面料上面干，下面湿，定型时面料重量不匀。

（2-为什么）问：为什么推布车上的面料上面干，下面湿？

答：染色车间没有脱水就把面料送到定型车间了，结果推布车上的面料上面晒干了，下面还是湿的。

（3-为什么）问染色车间主任：为什么要跳过“脱水”工序？

答：生产任务太繁重，来不及了。

（4-为什么）问：生产任务为什么这么繁重？

答：订单太多了。

这样的“为什么层层推进”，找到的原因竟然是“订单太多了”。按此推理，没有订单了，“纬斜”也不会发生了。

其实，在问到第2个“为什么”，只要核实一下染色车间是否跳过“脱水”工序，就是一个可以直接采取措施的原因了。以后的“为什么”是偏题了，是引导方向的错误。

从多维度分析，这个公司出现B面料大量“纬斜”，原因也不仅仅是染色车间跳工序。定型机的操作工明明看到推布车的面料上面干，下面湿，为什么还要上机生产？开始发现“纬斜”后为什么没有反馈，而继续生产？因此，真正要找到“根本原因”，需要应用系统思维，从造成问题的几个可能的大因素考虑，再采用“为什么层层推进法”，找到几条“可以直接采取措施的原因”，经过评审（如讨论、推定）、验证，从而确认什么是根本原因。效果会更好。此时，因果图、系统图（树图）、关联图就是有效的工具。

三、在质量管理中应用“为什么层层推进法”的注意事项。

1、为确保提问方向切题，“为什么”时要考虑三个方面的“为什么”。

即：为什么会发生这个问题？

为什么没有发现？

为什么已建立的管理体系没有能预防问题的发生？

再举一个我亲身经历的案例。

某减速机生产企业一个新开发型号的减速机投产，但第一批产品发给顾客不到一个月，就有许多顾客反映箱盖与箱体结合面部位漏油严重。

第一方面：为什么会发生结合面漏油？

技术科长答：密封圈问题，减速机运转后，油温升高，压差增大，密封圈不良，就会漏油。

问：为什么其他型号减速机也是使用这种密封圈，没有出现这么严重的漏油？

技术科长回答不出来了。装配车间主任说：我看了好几台退回来的减速机，都是回油槽堵塞，回油不良。

于是，装配车间主任、技术科长、装配检验员、装配工都一起打开两台退回来的减速机，都发现回油槽多处堵塞。都认为这很可能是漏油的主要原因。

于是又问：回油槽为什么会堵塞？

技术科长答：回油槽尺寸小了，回油不良，在运转一段时间后，油热加上压力差，回不进的油就渗漏出来了。

第二方面：为什么出厂检验未发现？

检验员答：公司《成品检验规程》规定，出厂检验，对渗漏油项目，每批抽2台，做两小时运转试验，若无渗漏，就作为合格出厂。现在顾客反映是使用了二十天后才出现严重漏油，所以我们出厂检验发现不了。

问：为什么规定出厂检验时对渗漏油试验两小时？

答：技术科制定的《成品检验规程》规定的。其他型号也是一样的。

第三方面：为什么已建立的质量管理体系没有起到预防漏油的作用？

问：这个型号的减速机有没有做过设计评审、验证、确认？

技术科长答：做是做过的，我和这个型号的设计工程师讨论过，当时重点是考虑减少噪音，没想到回油槽的尺寸减小了，影响会那么大。

问：讨论后，有没有做过试验？

技术科长答：做过的，试运转了8小时，没有渗漏油，噪音下降24%，达到了预定目标，就确认这个设计了。

问：为什么设计验证，即您说的试运转，是8个小时？

技术科长答：这也是根据以往经验，毛估估的。现在看来，问题还是出在设计评审比较粗糙，设计验证的方法与时间不正确。

由于在问“为什么”时，大家没有相互责怪，都从找出根本原因，考虑解决方案出发，很快就统一了意见。两天后，技术科修改了设计，并进行了再次评审、验证、确认。十天后，按新设计加工的产品发至顾客。此后，该种型号的减速机除收到绝少数顾客反映有轻微渗油之外，再无因漏油而退货。

2、“为什么层层推进法”要尽可能与“三现两原”方法相结合，可以更快更有效地找到问题的根本原因与解决方案。

所谓“三现两原”即现场、现物、现实，原理、原则。

查找原因，提出方案，最好到与问题有关的“现场”去，倾听相关人员的意见和建议。看到“现物”，如不合格的产品、设备、原材料、技术文件等等。看到“现实”，即实际是怎么做的？发生了什么？如现场有无指导操作的文件；工人有否按文件加工或施工；设备有无异常，尤其是要关注“不合格”是通过哪些过程（工序、工步）而形成的。从而使提出的“为什么”更有针对性。“原理”是指为什么会发生这个问题？“原则”是应该怎样做，才是正确的。

本文前面所述的解释减速机漏油问题，就是“为什么层层推进法”与“三现两原”结合的典型案例。

五点启示：

任何一种管理方法，只要真正弄清楚其内涵，都有可能延伸其用途。“为什么层层推进法”不仅可用于QCC活动，在质量管理实践中还常用于企业内部质量管理诊断。

任何一种管理方法不仅要有科学性，还要有适宜性。

任何一种管理方法都不是金科玉律，不可改动的，但改动必须有科学依椐。

当两种或更多种管理方法自然而不是“硬凑”结合应用，可起到1+1大于2的作用。

质量管理人员要知道“学海无涯”，鉴于专业特点，强化系统思维、逻辑思维十分重要。